凍 傷 的 概 述 發(fā) 病 原 因 臨 床 表 現(xiàn) 診 斷 治 療 預(yù) 防 職 業(yè) 病 診 斷 凍傷是低溫寒冷侵襲所引起的損傷 ，有兩類：一類稱非凍結(jié)性凍傷 (non-frost cold injury) ，由 10℃ 以下至冰點(diǎn)以上的低溫加以潮濕條 件所造成，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、水浸 足、水浸手、防空壕足等。另一類 稱凍結(jié)性凍傷 (frost cold injury) ，由冰點(diǎn)以下的低溫（一般在50℃以下）所造成，分局部凍傷（ 凍傷的 概念 又稱凍傷）和全身凍傷（又稱凍僵 ）。全身性凍傷，一般情況下極少 發(fā)生。 好發(fā)部位：身體暴 露部位，手、足、耳、 鼻、面部多，小腿凍 傷、會陰凍傷也時有發(fā) 生。 凍傷的破壞由兩方 面造成：一是：體液結(jié) 冰破壞細(xì)胞，二是凍傷 的組織阻礙局部血液循 環(huán)造成血液淤積，終 導(dǎo)致大范圍組織壞死。 依損傷的性質(zhì)， 凍傷可分為： 1.凍結(jié)性損傷 2.非凍結(jié)性損 傷 1.全身性損傷（包 括凍僵、凍亡） 2.局部性損傷 （凍傷、凍瘡、浸 泡手） ? 凍結(jié)性與非凍結(jié)性的損傷的區(qū)別，主要在于受損傷時環(huán)境的溫 度是否達(dá)到組織冰點(diǎn)以下和局部組織有無凍結(jié)史而定。在實(shí)際遇 到的傷員中，以局部凍傷為常見，臨床上通常所說的凍傷，即 指此類損傷。有時輕微的局部凍傷與凍瘡?fù)灰讌^(qū)別。此外， 也有以損傷進(jìn)行分類的，即分為全身性損傷（包括凍僵與凍亡） 和局部性損傷（包括凍傷，凍瘡，占壕足，浸泡足（手）等）。 ? 局部性損傷多發(fā)生于身體暴露部位，如足，手，耳和顏面等 。其中以足部尤為多見，據(jù)統(tǒng)計約占凍傷總數(shù)的半數(shù)以上。例如 抗美援朝期間我志愿軍某部統(tǒng)計的后送凍傷傷員中，下肢凍傷占 97．3％，上肢占2．7％，但平時與戰(zhàn)時也略有不同，據(jù)某寒區(qū)部 隊近年凍傷的統(tǒng)計，足占52．8％，手占36．5％顏面占11．7％（ 耳鼻）。 凍 傷 的 概 述 發(fā) 病 原 因 臨 床 表 現(xiàn) 診 斷 治 療 預(yù) 防 職 業(yè) 病 診 斷 發(fā)病原因 日常生活或職業(yè)性接觸低于0℃的環(huán)境或介質(zhì)（如制冷劑、 液態(tài)氣體等）時，當(dāng)組織溫度降低到―3.6℃~―2.5℃時，即 可發(fā)生組織凍結(jié)，產(chǎn)生凍傷。 發(fā)病原因 當(dāng)身體較長時間處于低溫和潮濕刺激時，就會使體表的 血管發(fā)生痙攣，血液流量因此減少，造成其組織缺血缺氧， 細(xì)胞受到損傷，尤其是肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)較差的部位，如腳 趾。 氣候因素：寒冷的氣候，包括空氣的濕度、流速以及天 氣驟變等。潮濕和風(fēng)速都可加速身體的散熱。 局部因素：如鞋襪過緊、長時間站立不動及長時間浸在 水中均可使局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，熱量減少，導(dǎo)致凍傷。 全身因素：如疲勞、虛弱、緊張、饑餓、失血及創(chuàng)傷等 均可減弱人體對外界溫度變化調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，使局部熱量 減少導(dǎo)致凍傷 。 凍 傷 的 概 述 發(fā) 病 原 因 臨 床 表 現(xiàn) 診 斷 治 療 預(yù) 防 職 業(yè) 病 診 斷 在日軍侵華時期，日本關(guān)東軍第七三一部隊曾用各種方 式殘忍地在戰(zhàn)俘身上進(jìn)行凍傷實(shí)驗 把人帶到零下30攝氏度以下的冷凍室，光著手腳 ，一直凍到四肢僵硬。有日本兵用木棍敲擊被凍 的部位，直到發(fā)出清脆的聲音，然后拉進(jìn)解凍室 ，分別采用冷水、溫水、開水進(jìn)行解凍。凍傷部 位澆上開水后，骨肉馬上分離。后來，他們被用 去做細(xì)菌、毒氣試驗，死亡解剖后，投進(jìn)焚尸爐 。 1.主因：由10℃以下至冰點(diǎn)以上的低溫， 加以潮濕條件所造成。如凍瘡、戰(zhàn)壕足、 浸漬足。 凍瘡是指： 因寒邪侵襲過久，手背、足背、耳郭、 面頰等部位出現(xiàn)紅腫發(fā)涼、瘙癢疼痛， 甚至皮膚紫暗、潰爛為主要表現(xiàn)的瘡瘍 類疾病 ? 2.主癥：多發(fā)生在手腳的末端、鼻尖、面頰和耳部等處 ? 損害大小不一，初起為紅或紫紅色的淤血性紅斑，壓之 退色，去壓后紅色緩慢恢復(fù)。嚴(yán)重者可有水皰，破后形 成潰瘍。自覺局部腫脹，冰涼，暖熱后有瘙癢、灼熱或 疼痛感。愈后常遺留下萎縮性疤痕。 ? 3.急救：局部表皮涂凍瘡膏，每日溫敷二三次。有糜爛 或潰瘍者用抗菌藥和皮質(zhì)甾軟膏或凍瘡膏。戰(zhàn)壕足、浸 漬足除了局部處理，宜用某些溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的中 藥以改善肢體循環(huán)。 根據(jù)組織凍結(jié)程度（凍結(jié)深度、范圍、持續(xù)時間等） 的不同，凍傷的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸各異。 輕度凍傷分為表皮凍結(jié)的Ⅰ度和皮膚全層凍結(jié)的Ⅱ度 凍傷。重度凍傷即深部凍傷為Ⅲ度凍傷。 （一）凍傷（局部凍傷） [病理生理變化] 可分三個階段： 生理調(diào)節(jié)階段、組織凍結(jié)階段、復(fù)溫融化階段 。 1．生理調(diào)節(jié)階段：凍傷之初，人體為了調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱之 間的動態(tài)平衡，主要表現(xiàn)為產(chǎn)熱增加和散熱減少。 2．組織凍結(jié)階段： 當(dāng)組織溫度降至冰點(diǎn)（皮膚凍結(jié)溫度為－5度）以下時，就 會開始發(fā)生凍結(jié)。凍結(jié)分為速凍與緩凍。 速凍：如接觸溫度很低的金屬（如寒區(qū)置于戶外的武器金 屬部分）或液體（如液氮）等，可以立即造成接觸部位的 皮膚凍結(jié)。如未能及時脫離接觸，凍結(jié)組織可以迅速加深, 嚴(yán)重者可將皮膚凍結(jié)在寒冷的固體上，強(qiáng)行脫離，可造成 撕脫傷。 緩凍：常見的凍傷發(fā)病過程均屬于緩凍時，首先使細(xì)胞外液的水份 形成晶體（冰核），隨著時間的延長，冰晶體逐漸增大。（速凍時 不僅細(xì)胞外液凍結(jié)，同時細(xì)胞內(nèi)液也凍結(jié)，但形成的冰晶體一般較 緩凍時為?。Ｒ虼?，緩凍對組織損傷過程主要與細(xì)胞外的滲透壓 改變有關(guān)。當(dāng)外界溫度低于組織冰點(diǎn)時，細(xì)胞外液中的水分形成冰 晶體，電解質(zhì)濃度（主要是鈉離子）和滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)分向細(xì) 胞外大量滲出（有人研究，細(xì)胞失水達(dá)78％時，即可造成細(xì)胞的損 傷，而在凍傷時，失水程度可達(dá)85～90％），使組織脫水，蛋白質(zhì) 變性，酶活性降低，細(xì)胞發(fā)生皺縮，造成細(xì)胞內(nèi)能量代謝物質(zhì)的耗 竭和丟失，從而使細(xì)胞線粒體的呼吸率下降，造成大量中間產(chǎn)物的 堆積。這是受凍組織死亡的主要原因。 3．復(fù)溫融化階段 在復(fù)溫后，如系表淺的皮膚凍結(jié)，局部只呈現(xiàn)一般炎 性反應(yīng)，而無嚴(yán)重組織壞死，一般在1～2周后痊愈。如系 深部組織發(fā)生凍結(jié)，不僅電解質(zhì)紊亂和代謝障礙依然存在 ，而且出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙。這是由于復(fù)溫后凍區(qū)的血流 暫時恢復(fù)，血管擴(kuò)張，而凍結(jié)階段血管壁已被損傷（內(nèi)皮 細(xì)胞對寒冷極為敏感）甚致破裂，故毛細(xì)血管通透性和滲 出增加，局部出現(xiàn)水腫和水皰，繼而出現(xiàn)血流減慢和血液 瘀滯，血液有形成 分堆積，以至血栓形成。此種復(fù)溫后的 改變稱為凍溶性損傷或繼發(fā)性損傷。 復(fù)溫后皮膚充血，膚色發(fā)紅 或紫紅，或帶有紫斑紋，皮 膚熱而干燥。局部腫脹，但 不出現(xiàn)水皰。常有劇烈的癢 感和灼感或麻木感、刺痛。 若充分休息，通常在5天內(nèi) 水腫消退，傷后5~10天開始 脫屑。部分病例在傷后2~3 周可能出現(xiàn)深部酸痛、皮膚 感覺異常、紫紺、多汗或局 部皮膚溫度較低等，并可能 持續(xù)數(shù)月。 Ⅰ度 凍傷 由于傷達(dá)真皮層，復(fù)溫后早期 表現(xiàn)為充血、水腫和燒灼感。 膚色深紅或暗紅，并帶有斑紋 的紫紺，觸之有灼熱及干燥 感。典型的癥狀為出現(xiàn)水皰。 皰壁較薄，皰液為透明漿液 性，橙黃色，皰底呈鮮紅色。 水皰多能分布到趾、指端，包 括在足背或手背形成較大的 皰，但手掌及腳底較少見。如 無并發(fā)感染，在4~5天后水腫減 輕，皰液逐漸干燥，約2周可完 全吸收，2~3周形成痂皮，脫痂 后痊愈，無組織丟失。后遺癥 與Ⅰ度相似。 Ⅱ度凍傷 復(fù)溫后肢體可明顯水腫，膚色紫紅、青藍(lán)，皮膚溫度較低，甚至接近于室溫。傷部皮膚感 覺遲鈍，甚至消失。自覺疼痛較Ⅱ度強(qiáng)烈。多數(shù)有水皰出現(xiàn)，皰較小，且常不分布到足趾、 手指端。皰壁較厚，皰液為血性，早期呈紅色，皰底呈灰白或污穢色，隨后皰液轉(zhuǎn)為褐色 甚至黑色。出現(xiàn)血性水皰是與Ⅱ度凍傷的重要區(qū)別。 Ⅲ度凍傷 由于傷及皮下甚至其下的組織，傷部逐漸形成厚而硬的黑色痂皮，較難脫落。對于肢體某部深 段均已壞死的患部，該部炎癥反應(yīng)可能不很明顯，腫脹較輕，不生水皰或僅有少數(shù)小水皰，感 覺消失。隨著壞死組織水分不斷蒸發(fā)，凍后2~6周該部變干、變黑，終將脫落。凍死部的分界線周既有可能出現(xiàn)，但殘端的自動脫落要遷延較長時間，甚至需2個月或更久。重度 凍傷的肢體中，通常是各度凍傷并存，由近端向遠(yuǎn)端逐漸加重。 損傷深達(dá)皮膚全層、皮下、肌肉及骨 骼等組織。感覺喪失，肌體痛。復(fù)溫 融化后，皮膚呈紫藍(lán)色或青灰色，皮 溫低，中度水腫?？捎泻癖谘孕∷?皰，皰液咖啡色，皰底污穢，嚴(yán)重時 無水皰。 Ⅳ度凍傷 凍 傷 的 概 述 發(fā) 病 原 因 臨 床 表 現(xiàn) 診 斷 治 療 預(yù) 防 職 業(yè) 病 診 斷 主要根據(jù)寒冷暴 露史和局部表現(xiàn) 進(jìn)行診斷。仍處 于凍結(jié)狀態(tài)的患 部皮膚冰冷，呈 灰、白色或蠟樣 ，觸之發(fā)硬無彈 性。 凍 傷 診 斷 輕度凍傷者較早出現(xiàn)大的 清澈的水皰，并擴(kuò)展到足 趾或手指末端；感覺恢復(fù) 較早；傷部溫度高；壓之 變白，以后毛細(xì)血管充盈 迅速；膚色較紅。 重度 凍 傷者 皮 膚青 紫 或暗 紅， 壓 之不 變 白； 傷 部溫 度低 ， 感覺 消 失； 無 水皰 或無 大 水皰 ， 皰液 為 血性 ；水 腫 很輕 或 全無 水 腫 ， 傷部 較 早地 干 縮； 出 現(xiàn)組 織壞 死 的全 身 性體 征 ，即 發(fā)熱 、 心動 過 速 、 衰 竭等 ；并發(fā)有創(chuàng)傷等。 凍 傷 診 斷 困難的是早期判斷 終將壞死部的分界 線 天后才能較準(zhǔn)確地 做出判斷。 凍 傷 的 概 述 發(fā) 病 原 因 臨 床 表 現(xiàn) 診 斷 治 療 預(yù) 防 職 業(yè) 病 診 斷 凍傷的治療 （一）急救 復(fù)溫：首先脫離低溫環(huán)境和冰凍物體。 然后用38～40℃溫水浸泡 傷肢或浸浴全身，水溫要 穩(wěn)定，使局部在20分鐘、 全身在半小時內(nèi)復(fù)溫。到 肢體紅潤，皮溫達(dá)36℃左 右為宜。 對呼吸心跳驟停者，施行 心臟按壓和人工呼吸 凍傷的治療 （二）現(xiàn)場急救處理 1、評價凍傷嚴(yán)重程度； 2、檢查是否并發(fā)體溫過低或其他疾?。ㄖ匕Y體溫過低及嚴(yán)重創(chuàng)傷 等更易危及生命，應(yīng)先行處理）； 3、防止進(jìn)一步受凍； 4、如能迅速送到醫(yī)療單位，不主動在野外對患部進(jìn)行復(fù)溫，應(yīng)盡 快轉(zhuǎn)送后方醫(yī)院； 5、盡量采用運(yùn)送工具轉(zhuǎn)送病人（轉(zhuǎn)送過程中注意全身和局部保 暖）。 凍傷的治療 （三）醫(yī)院治療 1、溫水快速復(fù)溫 是目前救治仍處于凍結(jié)狀態(tài)傷部的 方法。（冷水浸泡或冰雪搓等是錯誤的復(fù)溫方法）； 2、局部藥物治療； 3、改善局部血液循環(huán)； 4、抗感染； 5、局部處理； 6、全身支持療法； 7、截肢； 8、后遺癥及其處理。 凍 傷 的 概 述 發(fā) 病 原 因 臨 床 表 現(xiàn) 診 斷 治 療 預(yù) 防 職 業(yè) 病 診 斷 凍傷的預(yù)防 凍傷重在預(yù)防，應(yīng)根據(jù)低溫環(huán)境及作業(yè)特點(diǎn)， 采取衛(wèi)生學(xué)及工程技術(shù)措施預(yù)防各類凍傷。 ? 1、嚴(yán)密的組織管理； ? 2、防寒保暖； ? 3、充分保證熱飲食，提高身體御寒力（避免吸煙及 飲酒）； ? 4、根據(jù)作業(yè)特點(diǎn)采取相應(yīng)措施。 凍傷的預(yù)防 ①做好冷傷防治知識的教育與訓(xùn)練； ②事先應(yīng)有周密的計劃和具體的落實(shí)； ③充分的物質(zhì)保障，如防寒服裝裝備、熱 食熱飲、場所保溫采暖、救治器械和后送 工具等； ④加強(qiáng)對易感人員的醫(yī)學(xué)監(jiān)督； ⑤落實(shí)冷傷的救治組織； ⑥加強(qiáng)對零星外出和單獨(dú)執(zhí)勤者的管理。 凍傷的預(yù)防 預(yù)防凍傷的“三不”與“三勤” “三不” 一不：不穿潮濕，過緊的鞋襪； 二不：不長時間的靜止不動； 三不：不在無準(zhǔn)備情況下單獨(dú)登山。 “三勤” 一勤：勤活動手腳； 二勤：勤搓顏面； 三勤：勤用熱水燙腳。 凍 傷 的 概 述 發(fā) 病 原 因 臨 床 表 現(xiàn) 診 斷 治 療 預(yù) 防 職 業(yè) 病 診 斷 職業(yè)病診斷 診斷依據(jù)：GBZ 278-2016 診斷原則：根據(jù)明確的在低于0℃的寒冷環(huán) 境作業(yè)史，或短時間接觸介質(zhì)（制冷劑、 液態(tài)氣體等）的職業(yè)史，具有受凍部位凍 結(jié)時和/或融化后的臨床變現(xiàn)，參考工作場 所職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查以及實(shí)驗室檢查結(jié)果， 綜合分析，并排除其他原因所致類似疾病 ，方可診斷。 職業(yè)病診斷 診斷分級：1、人體體表面積中國九分法 部位 頭額 雙上肢 成人各部位面積（%） 9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3） 9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7） 小兒各部位面積（%） 9+（12-年齡） 9×2 軀干 雙下肢 9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1） 9×5+1=46（雙臂5雙大腿21雙小腿13 雙足7） 9×3 46-（12-年齡） 職業(yè)病診斷 診斷分級：2、手掌法 無論成人或兒童，將五指并攏， 其一掌面積為體表面積的1%，若 醫(yī)務(wù)人員與病人的手大小相近， 可用醫(yī)務(wù)人員的手掌來估計。 職業(yè)病診斷 診斷分級：1、壹級凍傷 具備一下任何一項者： a） Ⅰ度凍傷； 4、肆級凍傷 具備一下任何一項者： a） Ⅲ度凍傷面積≥10% ； b） Ⅳ度凍傷； b） Ⅱ度凍傷面積10%。 2、貳級凍傷 Ⅱ度凍傷面積≥10%且50%。 3、叁級凍傷 具備一下任何一項者： a） Ⅱ度凍傷面積≥50% ； b） Ⅲ度凍傷面積10%。 c）凍傷造成任一指（趾）缺損或功能障礙； 或耳、鼻任一部位損傷； d）凍傷同時伴有嚴(yán)***、肺、腎臟等任一 臟器功能損害。 常見發(fā)生凍傷的職業(yè)和職業(yè)人群 1、發(fā)生凍傷常見的職業(yè)包括寒冷季節(jié)從事戶外作業(yè)，或室內(nèi)無采暖或冷源設(shè)備的低溫條件 下的作業(yè)，如林業(yè)、漁業(yè)、農(nóng)業(yè)、礦業(yè)、護(hù)路、通訊、運(yùn)輸、環(huán)衛(wèi)、警務(wù)、投遞、制造業(yè) （戶外）等。 2、易發(fā)生凍傷的工種有石油和天然氣生產(chǎn)工人、林業(yè)工人、汽車司機(jī)、建筑工人、戶外維 修工人、郵遞員、清潔工人、食品冷藏工人、接觸化學(xué)制冷劑和低溫介質(zhì)的工人等。 3、職業(yè)性接觸介質(zhì)（如制冷劑、低沸點(diǎn)液態(tài)氣體）均有發(fā)生凍傷的可能。常見的介質(zhì)有固 體二氧化碳（干冰）、液氮、液氨、液氦、氟利昂等，由于沸點(diǎn)過低，在常壓下蒸發(fā)的瞬 間可形成-268.9℃~-29.8℃的低溫。 職業(yè)案例 8月31日上午10時50分左右，位于豐 翔路1258號的翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限發(fā) 生液氨泄漏事故。本次事故已造成15人死亡 、 5 人重傷、 20 人輕傷。所以針對生產(chǎn)性凍 傷的預(yù)防措施及防護(hù)意識是不可或缺的。由 于一些生產(chǎn)過程是在低溫下進(jìn)行的，因設(shè)備 故障或管道、容器損壞，可能導(dǎo)致低溫的液 氧、液氮泄漏，作業(yè)人員因防護(hù)不當(dāng)會直接 或間接地接觸到這些介質(zhì)，易造成凍傷或接 觸燒灼。 事故概述 小李剛參加工作被分配在冷凍庫當(dāng)工人，工作很積極，經(jīng)常長時間堅持在冷凍庫內(nèi)工作 ，但幾個月后經(jīng)常出現(xiàn)肌痛和腰痛等病癥。 事故原因 出現(xiàn)這些病癥的原因在于：溫度低于人體舒適溫度的環(huán)境稱為低溫環(huán)境。18℃以下的溫 度即可視為低溫，但對人的工作效率有不利影響的低溫，通常是在10℃以下。在低溫環(huán)境下 人體中心體溫低于35℃時，即處于過冷狀態(tài)。低溫對人體的影響表現(xiàn)為：一是引起局部凍傷 ，與人在低溫環(huán)境中暴露時間長短有關(guān);二是產(chǎn)生全身性影響。人體在低溫環(huán)境暴露時間不長 時，能依靠溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使人體深部溫度保持穩(wěn)定。但暴露時間較長時，中心體溫逐漸降 低，就會出現(xiàn)一系列的低溫癥狀：出現(xiàn)呼吸和心率加快，顫抖等，接著出現(xiàn)頭痛等不適反應(yīng) 。當(dāng)中心體溫降到30～33℃時，肌肉由顫抖變?yōu)榻┲?，失去產(chǎn)熱的作用，將會發(fā)生死亡。長 期在低溫高濕條件下勞動(如冷凍庫工人)易引起肌痛、肌炎、神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、腰痛和風(fēng)濕 性疾患等。 典型病例1 患者 男，32歲，主因“雙手、雙足、雙耳凍傷，左前臂、頭部外傷20小時”入院。創(chuàng)面腫 脹明顯，呈青紫色，可見大小不均水皰，泡液呈血性，甲床灰暗，皮溫冰涼，觸痛遲鈍，左 足感覺消失，觸之質(zhì)硬，雙側(cè)橈動脈可觸及搏動，雙側(cè)足背動脈搏動微弱。雙足、雙耳凍傷 （Ⅳ°）剛?cè)朐簳r照片，行切開減張術(shù)。 典型病例2 男，32歲，漢族. 凍傷20天后照片。 典型病例3 患者，男性，40歲，主因“雙足凍傷2月余”于2008年4月2日10：54時入院。雙足凍傷創(chuàng)面 呈暗紫色，雙足跟可見黑色硬痂，面積為11X8cm（左）、9X8cm（右）大小，分界清楚，與 基底粘連緊密，痂皮周邊未見明顯分泌物；左側(cè)足趾及左側(cè)趾跖關(guān)節(jié)近端1.5cm，呈黑 色、干枯、萎縮，針刺無出血，運(yùn)動及感覺功能喪失，雙側(cè)足背動脈可觸及正常搏動。 典型病例3 病歷同上。2008-04-08手術(shù)。
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